柔道整復師、はり師、きゅう師及びあんまマッサージ指圧師の皆様へ
後期高齢者医療療養費支給申請書の提出について
後期高齢者医療療養費支給申請書の提出先は、埼玉県国民健康保険団体連合会（以下、国保連合会）になります。
詳しくは国保連合会ウェブページをご覧ください。
療養費支給申請書等について
令和６年１０月１日施術分より、一部様式が変更となります。施術月により、使用する様式が異なりますので、以下の様式を使用してください。
制度の詳細については、厚生労働省ウェブページをご覧ください。
柔道整復療養費支給申請書等
１．柔道整復施術療養支給申請書（令和６年１０月１日から）
柔道整復施術療養支給申請書（令和６年９月３０日まで）
２．柔道整復施術療養費支給申請書の取消(返戻）依頼書
（PDF：68KB）
はり・きゅう療養費支給申請書等
１．療養費支給申請書（受領委任用）（はり・きゅう）（令和６年１０月１日から）
療養費支給申請書（受領委任用）（はり・きゅう）（令和６年９月３０日まで）
療養費支給申請書（はり・きゅう）（令和６年１０月１日から）
療養費支給申請書（はり・きゅう）（令和６年９月３０日まで）
２．同意書・診断書（はり・きゅう）
３．施術報告書
４．往療料内訳書(令和６年９月３０日まで）
※令和６年１０月１日以降は、往療料内訳書は使用できません。
５．総括表Ⅱ
６．１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書
７．はり・きゅう療養費支給申請書の取消(返戻）依頼書
（PDF：71KB）
あんま・マッサージ療養費支給申請書等
１．療養費支給申請書（受領委任用）（あんま・マッサージ）（令和６年１０月１日から）
療養費支給申請書（受領委任用）（あんま・マッサージ）（令和６年９月３０日まで）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）（令和６年１０月１日から）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）（令和６年９月３０日まで）
２．同意書・診断書（あんま・マッサージ）（令和６年１０月１日から）
同意書・診断書（あんま・マッサージ）（令和６年９月３０日まで）
３．施術報告書
４．往療料内訳書(令和６年９月３０日まで）
（PDF：74KB）（Word：40KB）
※令和６年１０月１日以降は、往療料内訳書は使用できません。
５．総括表Ⅱ
６．１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書
７．あんま療養費支給申請書の取消(返戻）依頼書
（PDF：71KB）
- 新旧元号が混在する場合は、適宜元号を修正したうえで使用してください。
- Word版及びExcel版については、パソコンの環境により、ダウンロードしてご使用ください。
お問い合わせ埼玉県後期高齢者医療広域連合 |
